El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) constituye una guía de acción para los psicoterapeutas, pues es un instrumento diagnóstico que no está sólo al servicio de la descripción y diferenciación de los pacientes, sino que permite establecer una indicación para una intervención, formular tareas y metas específicas, y planificar las estrategias de la psicoterapia.

El método tiene la forma de un sistema multiaxial: «vivencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento» (eje I), «relación» (eje II), «conflicto» (eje III), «estructura» (eje IV) y «trastornos psicosomáticos y mentales según el CIE» (eje V). Después de una entrevista inicial, el clínico podrá definir la psicodinámica del paciente según estos cinco ejes, registrando los hallazgos en los instrumentos de evaluación respectivos.

El Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2) se ha desarrollado a partir de un instrumento de diagnóstico contrastado en la práctica durante diez años.

El OPD aparece no sólo como producto de la disconformidad de los psicoterapeutas con los sistemas clasificatorios descriptivos, sino por la disconformidad de psicoanalistas y terapeutas psicodinámicos con el lenguaje psicoanalítico, que han llevado a diálogo de sordos entre ellos mismos y entre el psicoanálisis y el mundo científico, y a operar con niveles de inferencia que se alejan cada vez más de la observación clínica.

Es así que el diagnóstico OPD pretende funcionar a un nivel medio de inferencia, no tan cercano a la observación como para perder validez en los constructos psicodinámicos, ni tan lejano como para perder relevancia clínica y posibilidad de facilitar la comunicación entre terapeutas y entre éstos y otros profesionales y el mundo científico.

El manual OPD-2 recoge el producto de la experiencia clínica sistemática y de la investigación empírica. El gran aporte de este nuevo manual es que permite no sólo el diagnóstico psicodinámico, sino que una indicación y una planificación de la terapia y sus estrategias terapéuticas para cada paciente en particular.

Los ejes del OPD

Para realizar el diagnóstico abarcativo del paciente que pretende el OPD y poder derivar desde allí, la indicación y estrategias terapéuticas, se utilizan cinco ejes:

  • Eje I: Experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento.
  • Eje II: Relación
  • Eje III: Conflicto
  • Eje IV: Estructura
  • Eje V: Diagnóstico de acuerdo a DSM o ICE

Eje I: Experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento

El eje I pretende responder si el paciente necesita o no psicoterapia, y dar las primeras orientaciones sobre el tipo de psicoterapia indicado, es decir, si el paciente cumple o no con los prerrequisitos para “instalar” una terapia.

Tomar en cuenta el “contexto interno” del paciente (recursos, obstáculos) y el contexto externo.

Eje II: Relación

A: La perspectiva del paciente
1. el paciente experimenta que los demás permanentemente le…
2. el paciente siente que él (en respuesta a lo anterior)…

B: La perspectiva de los demás incluido el terapeuta:
1. el terapeuta siente que el paciente le…
2. el terapeuta así como los demás sienten que él (respecto al paciente)…

Así, desde la perspectiva del paciente, él siente en los demás una actitud de ataque o decepción, frente a lo cual él reacciona. Lo que no sabe el paciente, de lo que es inconsciente, es de su oferta relacional, que sí la percibe el terapeuta y que corresponde a la transferencia. Esta oferta relacional provoca una reacción emocional en el terapeuta, contratransferencia. La contratransferencia permite entender la reacción de los otros con el paciente lo que cierra el círculo vicioso.

La operacionalización del diagnóstico se basa en que cada conducta relacional puede definirse según dos dimensiones ortogonales bipolares: la dimensión control (dominante/ controlador versus sumiso/sometido) y afiliación (afectuoso/cercano versus amenazante/distante).

Eje III: Conflicto

El conflicto en el OPD se refiere a fenómenos intrapsíquicos que corresponden a la lucha de motivaciones contrapuestas. El OPD trata este conflicto como un continuo que va desde lo que Freud llamaba “conflicto actual” y que se refiere a reacciones emocionales
producto de una situación de realidad, pasando por “disposiciones conflictivas” que se dan como manifestaciones caracterológicas que no revisten patología, hasta los “conflictos repetitivos determinantes para la vida”, que en la nomenclatura tradicional podía corresponder a las “neurosis del carácter”.

Los 7 conflictos tienen un modo activo y otro pasivo.

1. Individuación vs. Dependencia

MODO PASIVO: Angustia existencial a la pérdida del objeto, búsqueda permanente de apego

MODO ACTIVO: Angustia frente a la cercanía y fusión se muestran “hiperindependientes”

2. Sumisión vs. Control

M.P. : El odio y rabia se pueden percibir en forma subliminal y despertar rabia en el interlocutor a la vez que el paciente se muestra sometido

M.A. : Rabia como terca agresividad. Lucha de poder

3. Deseo de protección vs. Autosuficiencia

M.P. : Tristeza y depresión con temor a la pérdida del amor del objeto.

M.A. : Añoranza Preocupación altruista por los otros, con sentimientos depresivos ocultos y rechazados defensivamente. Se muestran como no necesitando

4. Conflicto de autovaloración

M.P. : Vergüenza y admiración idealizada. Se muestran humildes con secretas ideas grandiosas

M.A. : Irritabilidad y rabia (“rabia narcisista”), cuando se cuestiona la imagen de sí mismo, que
resulta frágil, apariencia grandiosa. Descalificación del otro

5. Conflicto de culpa

M.P. : Sentimiento de culpa. En la contratransferencia surge compasión, descuido o esfuerzo por contrarrestar la autoculpabilización.

M.A. : El sentimiento de culpa aparece puesto afuera.

6. Conflicto edípico

M.P. : No afecto guía evidente. Timidez y angustia (pudorosa) de realizar deseos sexuales, ansiedades de castración.

M.A. : Emociones dramáticas, cambiantes, erotización y rivalidad.

7. Conflicto de identidad

(no difusiónde identidad, que es aspecto estructural)

Se trata de personas en las cuales no resultó la construcción de un sentimiento de identidad propio con el correspondiente sentimiento de bienestar.

Trastornos en el área de las siguientes identidades parciales: identidad corporal, sexual,
familiar, étnica, religiosa, social, política, emocional y laboral.

Eje IV: Estructura

El concepto de estructura (en su sentido psicológico) hace referencia a la relación interdependiente de elementos que permiten reconocer a un individuo en el tiempo, determinando su estilo personal y permanente de relacionarse y comportarse consigo
mismo (intrapsíquico) y con los demás (interpersonal).

Como la estructura psíquica no es observable, se aborda e infiere a partir de los elementos que se presume están a la base de ésta, y que emergen en las diversas situaciones vitales. Así, por ejemplo Kernberg (1998) identifica los tipos de estructuras: normal, neurótica, limítrofe y psicótica, las cuales se identifican de acuerdo con los siguientes elementos: identidad del yo, el juicio de realidad y la presencia de mecanismos de defensa primitivos o avanzados.

La estructura no es rígida ni inmutable, y se desarrolla durante toda la vida, dando cuenta a través del tiempo de la identidad, el carácter y la personalidad.

Las estructuras psíquicas son entendidas desde una perspectiva evolutiva desarrollándose, en mayor o menor grado, durante la infancia, y continúan sus modificaciones durante la vida adulta, a medida que se integran nuevas y variadas experiencias, consolidándose cada vez más a medida que se avanza en la edad. Cada una de estas experiencias va formando representaciones del self y representaciones del objeto, las cuales se cargan afectivamente y se internalizan en la mente del sujeto.

Así, y partir de esta determinación del nivel estructural de la persona, se pueden identificar tanto las fortalezas y debilidades de éstas de acuerdo a la representación intrapsíquica del mundo objetal y del contacto del self con el mundo objetal externo.

En este contexto, el OPD permite graduar los niveles estructurales en:

  • Nivel alto de integración: Las representaciones objetales y el self no se modifican, manteniendo el sentido de realidad intacto.
  • Nivel medio de integración: Las defensas intrapsíquicas son rígidas, poco adaptables y están muy presentes, lo que se traduce en impulsividad ocasional, en donde las defensas altas tienden a fallar o no estar disponibles.
  • Nivel bajo de integración: Las defensas distorsionan las representaciones objetales y del self. Existe gran impulsividad y angustia desbordante, llegando a emerger estados disociativos.
  • Nivel desintegrado: Grave distorsión de la realidad, pudiendo llegar a estados psicóticos. Presencia de proyección masiva y estados disociativos.

El tipo de indicación psicoterapéutica no se deduce exclusivamente de las posibles causas del problema o enfermedad, sino que también se ve influido por las expectativas, así como por la motivación al tratamiento por parte del paciente.

Los modos específicos de la vivencia de la enfermedad y de la motivación al tratamiento pueden ser una expresión de características de la estructura psíquica o representar modelos vivenciales o conductuales conflictivos.

 

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